Vaaratapahtumista oppiminen

Vaaratapahtuma sisältää käsitteenä kaikki hoitoon liittyvät tapaukset, jotka aiheuttivat tai olisivat voineet aiheuttaa potilaalle vahinkoa. Vaaratapahtumien syyt ovat usein monitahoisia ja liittyvät organisaation toiminnassa piileviin tekijöihin. Toiminnassa tapahtuvat virheet ovat näiden tekijöiden seurauksia. Inhimillisestä virheestä aiheutunut vaaratapahtuma avaa ikkunan organisaation toiminnan tarkasteluun. Se on organisaation oppimismahdollisuus.

Systemaattinen tiedon kerääminen, tallennus ja analysointi muodostavat organisaation kollektiivisen muistin, jonka avulla virheistä voidaan oppia ja toimintaa kehittää. Luottamus, avoimuus ja aktiivisuus ovat olennaisia tekijöitä kehityksellisen ilmapiirin ja potilasturvallisuuden kannalta.

Vaaratapahtumien käsittely vaatii selkeän menettelytavan, jolla tiedon luottamuksellisuus voidaan varmistaa. Vaaratapahtumista oppimista tulisi tukea tietojärjestelmällä, joka mahdollistaa tiedon luokittelun, tallentamisen ja auttaa sen käsittelyssä.

Vaaratapahtumien analysointi vaatii erityistä osaamista. Varsinkin vakavien ja turvallisuuden kehittämisen kannalta merkittävien tapahtumien tarkempi käsittely tulee suorittaa siihen koulutettujen henkilöiden toimesta soveltaen tilannetta moniulotteisesti tarkastelevia analyysimalleja.

Vakavat haittatapahtumat tulee organisaatiossa raportoida ja käsitellä erillisellä menettelytavalla. Tavoitteena on analysoida tapahtuma asianosaisia syyllistämättä ja kehittää toimintaa järjestelmälähtöisesti vastaavan tapahtuman estämiseksi tulevaisuudessa.